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评估案例

某医院检查治疗措施存在不足致患者死亡,医院承担次要责任

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事件经过


小白彩票2014年1月25日,郑某因发烧到某医院就诊,因某医院初诊时不负责任,诊断错误,用药不当,耽误了郑某治疗最佳时间,后又在住院和重症抢救期间有不可挽救的失误,最终造成郑某于2014年3月21日病逝。


患方观点


原告向本院提出诉讼请求:判令被告医院赔偿原告:1。医疗费295824。48元;2。丧葬费136458。50元;3。死亡赔偿金1145500元(按照2016年某市城镇居民人均可支配收入计算20年);4。精神损害抚慰金200000元。


院方观点


小白彩票某医院辩称:2014年1月25日,患者郑某因咳嗽发热来小白彩票就诊,小白彩票给予常规胸片、口咽部查体,临床考虑发热待查,肺炎不除外等诊断,给予口服抗生素、退烧药,建议三日后门诊复查。1月29日患者因发热来小白彩票复查,小白彩票给予血常规检查,考虑为病毒感染,白细胞减少,仍然给予抗生素、升白细胞治疗。此后患者于1月31日到小白彩票急诊就医,考虑下一步血尿便常规检查。2月1日患者由于发热持续,病程无进展,故将其收小白彩票感染科治疗。由于病情加重,喘憋明显,2月5转入呼吸科,后转入ICU,此后一直在ICU治疗,但患者病情持续无好转,小白彩票积极进行抗感染治疗,积极查找病因,但患者持续性加重。3月21日凌晨,患者治疗无效死亡。患者在小白彩票两次门诊治疗,包括急诊接诊,小白彩票均进行了相关检查,并嘱患者不适随诊,但是患者病情发展非常快,入院后2月5日病情明显加重,是临床比较罕见的病例,小白彩票积极寻找原因,并对症治疗,但依然无效。小白彩票在整个诊疗过程中符合诊疗规范,尽到了诊疗义务及注意义务,患者短时间病情迅速加重是其自身疾病所致,不应由小白彩票承担赔偿责任,请求法院驳回原告的诉讼请求。


专家评析


小白彩票鉴定意见认为:某医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错,本次鉴定无法明确某医院的医疗过错与患者的死亡结果的因果关系及责任程度。


小白彩票上述鉴定意见针对某医院的诊疗行为分析说明:


1、送检病历资料记载,本案患者既往六年前曾诊断非霍奇金淋巴瘤,经过化疗之后达到部分缓解,后间断予以中药及化疗。本次患者2014年1月25日以发热、咽干主诉就诊,胸片显示左下肺炎不除外;此后患者病情以持续发热、肺部病变为显著特征,并于2014年2月1日收入医院行胸部CT提示右肺上叶及双肺下叶支气管管壁增厚,周围可见多发实变,局部病灶累及胸膜,两肺可见多发磨玻璃密度斑片影,持续高热达39-40℃。2014年2月5日复查胸片提示双肺整体透过度减低,双肺大片实变影,患者喘憋逐渐加重,经综合性抗病毒、抗真菌、抗细菌治疗效果不佳,于2014年2月6日行紧急气管插管辅助呼吸,2014年3月3日行气管切口术,患者出现多脏器损害情况;2014年3月19日患者出现明显低氧血症及二氧化碳潴留,病情恶化处于危重状态,2014年3月21日清晨医治无效死亡。


小白彩票以上临床主要病变特点反映,患者以上呼吸道感染、持续发热38℃左右为起病特点,肺部病情早期不典型,但就诊期间病情发展迅速、程度重,持续发热达39-40℃,以肺部间质性病变为主要变化的影像学特点,且运用抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物治疗效果不明显,并很快出现呼吸功能衰竭、相继出现多脏器损害的病情状况。由于患者死亡后未能行尸体剖验,以致本案不能在病理学或法医病理学上对其肺部病变的性质、范围和程度进行查明和评价。


依据现有的病历材料,在临床医学的立场上患者的肺部感染和病变的具体原因不能完全明确,分析在自身非霍奇金淋巴瘤疾病的基础上因细菌感染、病毒感染等所致,但确切的病毒类型不能确定,但具有重症社区获得性肺炎(类似传染性非典型肺炎、高致病性人禽流感病毒性肺炎)的病情特点。同时说明的是,患者既往曾罹患非霍奇金淋巴瘤且未达到完全缓解,对其自身免疫功能具有不良的影响作用,在罹患社区获得性肺炎方面具有一定的内在基础作用;但患者本次发病以来未见体表淋巴结、纵膈淋巴结以及脾脏等广泛性明显肿大,血常规检查未见外周血具有白血病样血象,故患者死亡结果缺乏典型非霍奇金淋巴瘤复发所致的所见,但是否具有非霍奇金淋巴瘤复发加重肺部病情的因素,因未行尸体剖验尚不能完全明确。


小白彩票2、审查送检病历材料,2014年1月25日患者首次就诊某医院门诊,某医院接诊医师根据其主诉(发热1天、咳嗽、咽干)以及既往病史,对其进行口咽部查体、血常规检查和胸片检查,临床作出发热待查、左肺炎不除外诊断,以及予以头孢类抗生素、退热药物以及清热解毒中药,建议三天后感染内科门诊复查符合病情诊疗要求。


门诊病历材料记载显示,患者于2014年1月29日再次赴某医院复查,主诉发烧5天、体温达39.3℃。血常规检查示白细胞总数明显减少(WBC2.27×109/L,G51.1%,L38.8%,HGBl21g/L,PLT122×109/L)。对此临床诊断其病情:左下肺炎,病毒感染,白细胞减少,继续予以头孢类抗生素以及升白药物;2014年1月31日患者第三次门诊复诊,记载诉发热一周,最高体温达39℃,记载血压测定、肺部听诊结果,血常规检查示白细胞进一步减少(WBC2.02×109/L)。以上两次门诊复查病历之中对患者的生命体征记载不完整或缺少,不符合病历书写基本规范要求和基本查体要求。此外,根据临床《内科学》教科书以及《社区获得性肺炎诊断和治疗指南-2013年版》,在门诊就诊阶段经抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评估;若72小时后症状无改善,应仔细分析原因,做必要的检查包括病原学检查。本案患者2014年1月29日、2014年1月31日两次复诊的病情记载和血常规检查结果,均提示患者病情呈加重趋势,抗生素治疗无效。故临床上需按照治疗指南与其病情进行相应处理,例如复查胸片或胸部CT片,痰液致病菌检查以及血清相应病毒抗体检查等;且患者病情变化和结果也具有收入住院观察和进一步检查的适应症。对此,在患者2014年1月29日以及2014年1月31日的二次门诊复诊时,医院的诊疗工作不符合诊疗规范的要求,未能及时评价病情程度和进一步行相应的检查,对于患者病情的发展和治疗结果具有不利的影响。


3、送检病历材料记载表明,患者2014年2月1日第四次赴某医院门诊就医时,患者病情进一步加重,病情已经发展至严重阶段,某医院将其收入住院治疗符合病情诊疗要求。患者入院后因其肺部主要感染病原体不明,某医院按照临床指南要求予以完善相应检查,例如抽血培养、行三大常规、肝肾功能检查、腹部B超、心电图、凝血功能检查以及肺部CT检查、血PCT、骨髓培养、病毒九项、呼吸道病毒九联检、EB—DNA、CMV-DNA等检查;治疗上给予泰能1.0g,q12h;万古霉素500mg,q12h;大扶康200mg,bid;瑞白100mg,bid。以及针对持续发热予以地塞米松5mg,必要时口服安宫牛黄丸等诊疗措施,基本符合临床规范要求。但复习病历材料可见,患者入院后某医院至2014年2月5日期间,针对患者持续高热物理措施和激素运用降温不佳情形,未能及时行胸部影像学检查,也未针对其自身疾病特点早期给予抗病毒药物及增加自身免疫药物等,以致病情发展至2014年2月5日患者处于明显喘憋时予以摄片及请ICU会诊,经临床诊断重症脓毒症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肝损害等而转入重症监护科(ICU),故某医院在患者入院早期阶段的诊疗措施存在不足。


小白彩票通过临床胸部摄片检查表明其肺部炎症程度不断加重,肺部CT显示双肺支气管管壁增厚、其周围多发实变;并且两肺多发磨玻璃密反斑片影,提示肺部支气管肺炎之外,肺间质组织较大范围发生病变。从病因学上肺间质性病变多见于病毒感染、支原体感染或真菌感染等所致。但本案临床常规呼吸道病毒、甲流病毒以及支原体、肺部军团菌等病原学检查均阴性,故患者肺间质性病变的明确致病因素不明,增加了临床治疗的难度。


此后尽管医院ICU科予以抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物以及激素运用、予以气管插管辅助呼吸、持续床旁血液净化(肾替代治疗)以及抗感染、保肝肾、维持血压、呼吸等综合性对症治疗,但患者终因致病原因不明、病情严重治疗效果不理想,最终医治无效死亡,符合重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症的病情发展,导致多脏器功能衰竭死亡的临床学特点。某医院ICU科在后期的病情诊治过程中符合临床规范要求。


小白彩票综上所述,某医院在对患者门诊和收入住院的临床病情诊疗过程中,在门诊复诊阶段和收入住院早期阶段对其肺部病情运用抗生素治疗效果的评价、影像学复查以及综合治疗措施方面存在不足,表明医院的诊疗工作存在过错。因本案患者死亡后未进行尸体剖验,故本次鉴定无法明确某医院的医疗过错与患者死亡之间的因果关系及责任程度。