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评估案例

患者术后发生急性心肌梗塞,医生未尽到注意义务,院方承担轻微责任

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事件经过


原告某甲系患者小乙(1956年8月6日出生)之妻,原告某乙系患者小乙之女。2005年12月5日,患者小乙因“阵发性胸闷痛3天”就诊于被告某医院,被该医院诊断为:冠状动脉粥样硬化心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能I级,12月13日出院。2015年3月21日,患者小乙因主诉“间断胸痛9年,再发加重2天”再次就诊该医院,被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI术后、心功能I级。2015年3月24日冠脉造影显示冠状动脉粥样硬化性心脏病、LM+三支病变(累及LAD、LCX、RCA)、LAD-PCI术后,3月31日行冠状动脉旁路移植术。2015年4月2日,患者小乙死亡。原告某甲、某乙认为被告某医院存在医疗过错,双方为此发生纠纷,并诉至本院。


患方观点


原告某甲、某乙诉称,患者小乙于2015年3月21日早晨8点左右到被告医院看急诊,经医院检查随后入住心内科。小乙于3月24日做的造影,准备支架手术,12点左右进手术室,历时一个小时左右。医生说,患者病情用支架术已不能解决,强烈建议转入心外科做搭桥手术,方可彻底治疗,患方遵医嘱。转入心外科后,因患者长期服用阿司匹林,故拟定于2015年3月31日行冠状动脉旁路移植术。3月31日上午10:55开始手术,下午15:00多手术结束进入ICU,医生告知家属手术成功。次日下午18点左右,院方突然通知患者情况不好,4月2日凌晨患者死亡。尸检报告显示患者死于冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、近期急性心肌梗死。根据其形态学表现,推测梗死灶在临终前数小时至数天不断出现,不能排除手术是急性心功能不全的影响因素。鉴于此,原告认为,被告在手术方案的设计、手术时机的把握、患者承受搭桥手术的身体状况以及是否能达到手术目的,及术后护理是否得当,是否在患者感到不适、出现问题时第一时间发现并进行及时和妥善的救助等方面存在过错,与患者的死亡结果之间存在因果关系。为维护原告的合法权益,故原告依法提起本案诉讼。诉讼请求:1、判令被告赔偿原告医疗费23289.06元、住院伙食补助费1200元(住院12天,每天100元标准)、交通费2000元(估算)、鉴定费12000元、质询费2000元、尸检费20000元、丧葬费42516元(7086元×6个月)、死亡赔偿金1145500元(57275元×20年),以上共计1348505.06元,要求被告承担50%的责任即674252.53元。2、本案的诉讼费由被告承担。


院方观点


被告某医院辩称,本案已经作了司法鉴定,司法鉴定意见书对于患者的治疗经过记载的非常详细,过程不再陈述。患者在小白彩票进行搭桥手术是有明确手术指征,手术时机没有问题,手术过程非常顺利,患者术后再次突发心梗,是其自身疾病病变,医方已经尽到了注意义务,但因突然的心梗,在临床上很难抢救。本案诉讼前,已经委托进行了尸检,尸检证实手术顺利及患者自身病情严重,因自身疾病导致最终死亡。从临床角度看,没有任何的临床过错,没有诊疗过错,故不同意原告的全部诉讼请求。


专家评析


小白彩票(一)关于某医院对被鉴定人诊疗行为的评价:

1、被鉴定人因间断胸痛9年,行PCI术后症状消失,半个月前于活动后出现胸疼,持续数分钟,服用硝酸甘油或休息后可缓解,近期发病频率增多,步行2-3步即可出现,昨日夜间活动后出现心前区疼痛,为紧压性,向颈部、后背放射,伴憋气、心慌、气短、大汗,服用硝酸甘油可缓解,于2015年3月21日入医方,根据查体和辅助检查诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅰ级。给予宣教,卧床休息,吸氧,持续心电监护,低盐低脂糖尿病饮食,保持大便通畅;动态监测心电图、心肌酶变化,完善肝肾生化检查;予阿司匹林、波立维抗血小板,爱倍泵入扩冠,倍他乐克控制心率;上述诊断及处置符合诊疗常规。

2、被鉴定人在急诊查心肌酶增高,心电图提示心率71次/分,V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mv,T波倒置,故目前考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死,于2015年3月24日行冠状动脉造影,诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉左主干(LM+)三支病变、LAD-PCI术后。向被鉴定人家属告知病情及需要冠脉搭桥手术治疗,家属同意并签字转心外科进一步治疗。上述诊疗过程无过错。

3、被鉴定人转入心外科后,继续冠心病二级预防治疗,监测生命体征及症状变化;积极进行术前检查、排除手术禁忌,备行冠脉搭桥手术。入科后多次出现心前区及背部疼痛,伴咽部疼痛,予氧气吸入、硝酸甘油含服、爱倍持续静脉泵入等后可缓解。为行冠状动脉旁路移植术做好术前准备,于2015年3月30日16:30行主动脉内球囊反搏术。2015年3月31日在全麻下行冠状动脉旁路移植术。术中探查见:主动脉钙化,肺动脉增粗,心脏略扩大,以左室大为明显;同时游离左侧乳内动脉、左桡动脉和右下肢大隐静脉,湿备体外循环。根据血管情况进行了升主动脉-桡动脉端侧吻合,大隐静脉近端-桡动脉桥端侧吻合,桡动脉远端与前降支中远端侧吻合。大隐静脉远端-钝缘支吻合,手术顺利,术中出血700ml,术后安返心外科监护室,回病房后心率60次/分,血压155/40mmHg,呼吸22次/分,脉氧饱和度100%。术后4个小时拔除主动脉球囊反搏,心率、血压及心电图无明显变化。次日晨拔除气管插管,无不适。上述诊疗过程医方符合诊疗规范。

4、根据2015年4月1日7时55分的病程记录:昨日生化:CK303U/L,CK-Mbmass15.7ng/ml,TnI0.674ng/ml;对于上述检查结果医方未予重视。晨起化验结果:TnT1.100ng/ml,CK813U/L,CK-Mbmass47.7ng/ml,TnI13.451ng/ml明显增高,医方没有相关诊断、处置和进行会诊;对此时病情变化未告知被鉴定人家属,存在过错。

小白彩票5、于2015年4月1日18:16被鉴定人突然出现血压下降,心率快,呼之能应,予多巴胺、佳乐施输注,推注肾上腺素。18:31意识丧失,呼吸深慢,口唇发绀,心率慢,提示心电机械分离状态,立即予持续心外按压,多巴胺及肾上腺素静脉推注,碳酸氢钠静点,使用冰帽护脑,急呼麻醉科行气管插管,呼吸机辅助呼吸,19:00接临时起搏器,给予肝素钠、葡萄糖酸钙、异丙肾上腺素、罂粟碱、佳乐施、利多卡因、碳酸氢钠等药物治疗,血压54/36mmHg,心率110次/分。向患者家属交待病情,家属要求继续有创抢救,直至2015年4月2日1:40宣布死亡。死亡诊断:心源性猝死、急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛。此阶段的救治医方无过错。

(二)关于某医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析:

被鉴定人因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅰ级入医方,经冠状动脉造影,诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、LM+三支病变。经被鉴定人方同意后,首先行主动脉内球囊反搏术;次日行冠状动脉旁路移植术,手术顺利。术后被鉴定人心肌标志物逐渐升高,后发生心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡。经尸检诊断死于急、慢性心肌梗死、心功能衰竭。

被鉴定人因冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后九年,急性非ST段抬高型心肌梗死入院,行冠状动脉造影,发现LM+三支病变,需要冠脉搭桥手术治疗,告知病情后家属同意手术治疗并签字,上述诊断明确,有冠脉搭桥手术指征,医方无过错。

小白彩票被鉴定人转入心外科后,反复出现突然心前区及背部疼痛,伴咽部疼痛,予氧气吸入、硝酸甘油含服、倍他乐克片等症状可缓解。为行冠状动脉旁路移植术做好术前准备,医方首先行主动脉内球囊反搏术;次日行冠状动脉旁路移植术,术前探查见:主动脉钙化,肺动脉增粗,心脏略扩大,以左室大为明显;根据血管情况实施升主动脉-桡动脉端侧吻合,大隐静脉近端-桡动脉桥端侧吻合,桡动脉远端与前降支中远段端侧吻合,大隐静脉远端-钝缘支吻合。术后安返监护室,心率60次/分,血压155/40mmHg,呼吸22次/分,脉氧饱和度100%,给予呼吸机辅助呼吸,心电、血压监测;维持呼吸循环稳定,调节水电解质酸碱平衡;抗生素防止感染治疗;抗凝剂防止血栓形成;注意保护心、肺、肾功能;密切观察球囊反搏器工作情况。于术后逐渐拔除主动脉球囊和气管插管,生命体征尚平稳,医方上述诊疗过程无过错。

被鉴定人术后心肌酶指标持续升高(TnT1.100ng/ml,CK813U/L,CK-Mbmass47.7ng/ml,TnI13.451ng/ml),医方没有及时重视,没有及时告知被鉴定人家属,于术后27小时被鉴定人突然出现血压下降,心率快,继而意识丧失,呼吸深慢,口唇发绀,心电机械分离状态,立即心外按压,多巴胺、肾上腺素、肝素钠、葡萄糖酸钙、异丙肾上腺素、罂粟碱、佳乐施、利多卡因等药救治静脉推注,气管插管,呼吸机辅助呼吸等,救治无效。死亡诊断:心源性猝死、急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛。对于被鉴定人术后发生急性心肌梗塞医方未尽到注意义务,存在过错。

被鉴定人自身心血管病理改变是损害后果的根本原因,医方的过错对被鉴定人的损害后果作用轻微。

小白彩票鉴定意见:某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错,与被鉴定人损害后果有轻微因果关系。

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