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评估案例

小腿吸脂术后腿部出现反复感染,医患双方承担同等责任

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事件经过


小白彩票2016年4月9日,原告因主诉“胳膊、小腿、腰部肥胖3年余”至被告处就诊。经检查,术前诊断为“上臂、小腿、腰部脂肪堆积”。当日,原告在被告处进行了“上臂、小腿、腰部吸脂术”。2016年5月16日,原告自述因劳累后左侧小腿出现多处大小不等皮下结节,再次至被告处就诊;考虑局部血肿或脓肿可能,结核分枝杆菌皮肤感染待查,并进行穿刺引流。2016年6月4日,病理诊断为“皮肤及皮下组织慢性炎伴急性炎,上皮增生明显,伴假瘤样增生,局灶疑伴上皮内瘤变”。

小白彩票2016年4月19日、4月20日、4月21日,原告在甲医院诊断均为“泌尿系感染”。2016年4月23日,原告在乙医院诊断为“急性肾盂肾炎”。2016年5月26日,原告在丙医院超声检查提示“左侧小腿皮下低回声-积血?”。



患方观点


小白彩票原告因听信被告的虚假宣传,于2016年4月9日在被告处进行了“上臂、腰、小腿吸脂术”。术后不久,原告出现左小腿内侧局部红肿、皮肤发热、疼痛、深部脓肿,并伴有全身及局部高热症状。后经被告擅自处理,进行穿刺引流以及抗生素处理后,反而出现多处大面感染;原告整个左下肢红肿痛热,行走困难,后被其他医院诊断为手术感染。现原告病情仍然处于持续状态,一个多月后伤口仍有液体流出并伴有感染症状。故原告诉至法院。原告向本院提出诉讼请求:要求被告赔偿医疗费49440元、护理费21000元、误工费12800元、交通费3205元、住院伙食补助费费5100元、营养费14400元;上述损失均要求被告按照60%的责任比例予以赔偿;另要求被告赔偿精神损害抚慰金30000元。



院方观点


小白彩票不同意原告的全部诉讼请求。小白彩票在对原告的诊疗过程中,完全遵守职业操守及手术规范,亦履行了风险告知等术前告知义务,小白彩票不存在任何过错。原告术前隐瞒自身疾病,术后未按医嘱按时复诊擅自在其他医院治疗,外出游玩导致损伤和疲劳,才导致了现在的后果。小白彩票不应承担责任。



专家评析


“(一)关于被鉴定人某甲在某医院就诊过程的简要情况……

(二)关于某医院对被鉴定人某甲诊疗行为的评价

1.被鉴定人某甲的损害后果

美容医学不同于普通医学,是以人体美学理论为基础,实施外科审美,是一种锦上添花的操作技术,目的是维护、修复和塑造正常健康人的容貌美与形体美,而患者吸脂术后感染并遗留下了多处皮肤改变,严重影响美观,是有违医学审美原则的,因此被鉴定人某甲的损害后果即术后出现小腿反复感染,并目前左小腿遗留多处色素沉着样皮肤改变。

小白彩票2。关于病历书写的分析

《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

审阅医方病历材料:(1)关于医方病历中缺少手术记录、麻醉记录的问题,听证会时在法院移送的病历原件中已找出了手术记录和麻醉记录的原件,听证会时患方表示对病历的真实性认可,因此不存在缺少该项的问题。(2)临时医嘱单中用药量的修改未按照规定进行修改,而是刮除、覆盖修改,手术室护理记录单带回液体数量亦是直接进行涂改,医方病历书写不符合规范。(3)术前检查只有报告单,未见相关医嘱及处方,不符合规范。综上,医方存在病历书写不规范的过错。

3.关于医方诊疗过程的分析

小白彩票《临床技术操作规范-美容医学分册》美容外科一般性操作规范:[适应症]1.容貌、体形有畸形、缺陷、老化及瑕疵者,并有强烈的修复、改善及美化愿望者。2.解剖生理功能正常条件下的求美状态者,通过美容外科手术,能达到改善、美化要求并能最大限度地接近人体理想的美学参数。3.美容就医者精神心理状态正常。4.美容就医者无全身器质性疾病,手术区无感染灶。[禁忌症]1.有严重糖尿病或心、肺疾病及严重高血压者。2.血液疾病或凝血机制异常者。3.月经期或妊娠期的妇女。4.精神病患者或各种心理障碍者。5.要求手术部位不明者或要求过高者。6.经手术难以达到美容目的者。[术前准备]术前准备包括以下内容:1.确定适应症及禁忌症。2.术前社会美容心理状态判定。3.病历采集。4.手术知情同意书(一式两份)的签署。5.除外体内潜在性疾病的存在。…6.备血…7.术式选择与手术设计…。

小白彩票负压脂肪抽吸术:[适应症]1.全身性肥胖。2.局部性肥胖。3.局部相对脂肪突起。4.皮下脂肪瘤。5.修薄皮瓣。6.抽吸部位。常见是腹部、髂腰部、臀部、大腿、小腿、上肢及面颈部多脂肪区。[禁忌症]1.正在成长发育期的少年。2.长期应用抗凝药、血管扩张药及激素类药物者,术前1-2周要停药。3.45岁以上…4.对利多卡因有过敏史者…5.全身或局部有炎症病灶者不宜手术。[术前检查]1.专科检查(1)检查术区有无感染灶及其他疾患。(2)检查术区有无畸形及其形成原因。(3)常规全身查体。(4)询问有无药物过敏史及瘢痕增生倾向。(5)如为女性应询问月经史及妊娠情况…。2.实验室检查(1)血常规。(2)凝血酶原时间。(3)必要时加做肝肾功能和心功能等检查。经上述检查除外体内潜在性疾病,否则手术有可能引起其发作,严重者可造成致命性伤害。[术前准备]1.术前洗澡。2.可用同心圆标记法划线标记吸脂区,吸管进入口应选在隐蔽与相对方便操作的部位,酌情标记术区局部深层重要解剖结构。3.术前摄取影像资料。[麻醉选择]肿胀麻醉或肿胀麻醉加用硬膜外或全身麻醉等。[手术操作要点]1.常规消毒铺巾。2.注射肿胀液(或肿胀麻醉剂)…。3.按设计选用切开、刺入等方法插入吸头,可用往复式抽吸等方法逐层、逐区均匀地吸出脂肪。首先抽深层脂肪,后抽吸浅层脂肪。抽吸完成后,手指捏起皮肤,双层厚度均在1.0cm以下,展平后手摸平整,无凹凸不平。4.缝合吸头进入切口…5.均匀加压包扎。[注意事项]1.抽吸中在严密监护下观察患者反应。2.注射肿胀液宜慢,不宜快。3.抽吸时一定要注意抽吸管所在的层次,保持在皮下脂肪组织中,特别是在面部、上肢时,避开大血管及神经抽吸。4.门诊抽吸是在1500-2000ml以下…5.抽吸中和抽吸后注意体内的水、电解质平衡,其重要指标是尿量。[术后处理]1.如防止引流,可在术后48-72h,将其拔出,更换敷料,仍适度加压包扎。2.术后7-10d拆线,继续穿戴弹力织物3-6个月。[并发症]1.血肿。2.感染。3.表面凹凸不平,两侧不对称。4.瘀斑。5.皮肤坏死。6.脂肪液化坏死。7.腹部脏器穿孔。8.脂肪栓塞、肺栓塞。

审阅病历资料,(1)术前医方对患者进行了病史采集、查体、术前告知术后注意事项的告知并签署了手术、麻醉知情同意书,术前检查、术前准备充分,符合规范。(2)按照规范在术中术后应关注患者水电解平衡,观察尿量变化,但术中、术后均未见关于尿量的记载。医方存在术中及术后监测不到位的过错。

《吸脂术后并发症的防治及护理》(中国美容医学杂志)一文对吸脂术后并发症做了总结:2。1血肿、血清肿:2。1。1主要原因:术后包扎压力不够,特殊部位术后不易包扎或活动过度。2。1。2术后处理及护理:①术后鼓励患者下床适当活动,利于引流液排出,观察引流管是否通畅,引流管扭曲及受压及时纠正。②术后常规应用三酸合剂,减少术后手术创面渗血,如发生较大血肿应立即在无菌条件下进行穿刺,抽查积液或积血,保持引流管通畅。如较小血肿或血清肿只需行注射器抽吸并加压包扎即可。③由于活动过度造成血清肿应告知患者适当卧床休息,观察患者敷料潮湿或松脱时,立即更换敷料,重新加压包扎,嘱患者切勿活动过度。2。2炎症和感染2。2。1主要原因:术中无菌操作不严,机体免疫力低下如应用激素类药物、术前疲劳、感冒等,操作过程粗暴,术后局部积液术后包扎不紧等。2。2。2防治及护理:①严格无菌技术操作,术中动作轻柔;②如发生感染,早起静脉内使用细菌敏感的抗生素,必要时进行闭式或开放式引流,对糖尿患者更要严格选择手术适应症。2。3神经及皮肤损伤2。3。1主要原因:通常是牵拉伤和电子、超声波的振动与热作用等原因造成。…2。4肿胀和瘀斑2。4。1主要原因:通常由于机械原因造成,如弹力裤去掉后过早剧烈运动,腿部吸脂后过早、过多行走等。2。4。2防治及护理:①嘱患者穿上弹力裤,适当抬高患部,避免剧烈运动,作适当康复理疗以促进局部血液循环,也可适当口服波尼松或地塞米松等激素或抗生素,必要时予以减张引流。②术中会损伤一些微小血管引起出血,形成瘀斑,可不做特殊处理,经3-4周自行消退,也可热敷,促使吸收。2。5皮肤坏死2。5。1主要原因:多因吸刮过度、操作粗暴或皮瓣分离过大引起,也可因对大血肿处理不当所致。…2。6脂肪栓塞综合征…2。7静脉血栓的形成和肺动脉栓塞…。综上所述,局部瘀斑及感觉麻木发生率最高,其次时局部凹凸不平、血清肿、感染、皮肤坏死、血肿,原因多种多样,有些并发症是难以避免的,有些并发症是可以预防,即使并发症发生,经积极正确地处理后也可以治愈。根据几年的临床实践,为了减少和防止并发症的发生,严格筛查吸脂适应人群,做好术前准备,术中控制单次吸脂量及吸脂面积,强调无损伤操作,术后合理配合使用抗菌素、止血药及糖皮质激素等药物,以及术后加压包扎吸脂部位,才可收到了良好的预防效果。

审阅病历资料,(1)患者2016年5月16日到医方就诊,出现皮肤红肿等,医方给予穿刺引流、抗感染等治疗,符合规范。(2)在术后注意事项医方进行了很多告知,患者业已签字,视为患者已知情,其中包括换药及复诊的日期,但并未见相应的复诊记录,尤其是术后4月10日、4月16日,术后近期应严密观察患者的变化,以防出现感染等,患者自己未到医院复诊,存在过错。(3)本例患者虽然只吸出混合液1900ml,未超过2000ml,但手术部位较多,包括双上臂、腰部、双小腿,患者缺乏专业的医学知识,可能存在活动过度或某些部位压力不够胆患者不易发现的情况,术后医方是否应收入院观察护理,避免由于患者的非专业护理而出现一些不必要的并发症。由此反映医方对患者的术后并发症风险评估不足,对并发症未予高度重视并积极预防。(4)根据“《浅谈肿胀吸脂术后并发症及其防治》发生并发症的原因,是因术者对脂肪抽吸并发症的发生,重视不足,手术技术掌握不够。在术前、术中及术后,没有时刻重视对并发症的预防,术中操作欠妥等。并发症的发生亦与手术技巧的掌握、术后处理、超量脂肪吸除、一次大面积多部位抽吸及受术者本身健康不良有关。”文献报道,一次大面积多部位抽吸是会增加发生并发症的风险的。因此医方一次多部位抽吸增加了发生并发症的风险。关于听证会时医患双方针对事实上的一些争议问题:在听证会时,患方提出在术后患者出现发热后曾向医方咨询,医方说是与手术无关,4月19日患者高热到北京同仁医院首次就诊,之后多次到各医院进行就诊,延误了患者感染的治疗,在法院移送的聊天记录证实有过这种咨询,但是并无到医方就诊的记录,患者存在未到医院就诊从而不能使医生作出准确判断的过错,而医生存在着未建议患者复诊,未进行查体就盲目判断病情的过错;听证会时医方称患者术后乘飞机去新疆疲劳过度,对患者造成影响,在法院移送的聊天记录中亦有相关记录,是5月12日左右的事情,距离吸脂已经一个月,而在医方的术后注意事项中并未告知禁止乘飞机、远行等,因此医方亦仍需承担相应的责任。因此,在这两个问题上双方均存在着相应的过错。

(三)关于某医院在对被鉴定人某甲诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析

1。某甲在对被鉴定人某甲的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:

(1)病历书写不规范;

(2)术中及术后监测不到位;

(3)对患者的术后并发症风险评估不足,对并发症未予高度重视并积极预防;

小白彩票(4)一次多部位抽吸增加了发生并发症的风险。

2.医方上述医疗过错行为的第(1)项与被鉴定人某甲的损害后果之间不存在因果关系,医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项与被鉴定人某甲的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明,被鉴定人某甲在医方于2016年4月9日行吸脂术后回家康复,后小腿出现皮下血肿、感染,通过相关文献报道可知,出现这些并发症原因主要有术后包扎压力不够、特殊部位术后不易包扎或活动过度、术中无菌操作不严、机体免疫力低下、操作过程粗暴、术后局部积液术后包扎不紧等,本例患者手术后未按医嘱进行复诊延误了医生对手术区的判断,且离院后的包扎、活动及药物的服用情况等主要依靠患者自身,因此出现感染患者应承担一定的责任;但医方一次抽吸多处部位,应高度重视并发症的预防,收住院严密观察患者的病情变化,并给予专业护理、包扎等,因此亦应承担一定的责任,因此综合分析建议医方占同等因素。

(四)关于被鉴定人某甲的营养期、护理期、误工期的分析

小白彩票根据病历资料,结合被鉴定人在我所查体情况,被鉴定人吸脂术后出现皮下血肿、感染,2016年6月20日就诊后再无就诊记录,治疗意见为1/日*5,视为做完这五次治疗后已明显好转。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》附录A之相关规定,被鉴定人误工期考虑为80日,被鉴定人营养期考虑为80日;被鉴定人护理期建议为就诊及住院期间需要护理。(起始日期均由2016年4月9日起)

(五)关于被鉴定人某甲的后续治疗的分析

小白彩票根据被鉴定人皮肤色素沉着样改变情况,依据《临床诊疗指南美容医学分册》炎症后色素沉着症发热治疗方案及原则,患者后续可口服或注射维生素C及维生素E;氨甲环酸片,连服2—3个月;同时可外用一些减轻色素斑的药物,如复方氢醌霜等,但这些药物均不宜长期使用,用一段时间后需及时就诊,因此建议具体治疗方案以本地区三级甲等专科医院的建议为准,费用以实际发生为准,同时饮食清淡,避免辛辣刺激的食物”。

鉴定意见为:“……(三)医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人某甲的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项与某甲的损害后果之间存在一定的因果关系,建议医方占同等因素。

小白彩票(四)被鉴定人某甲的误工期考虑为80日。

小白彩票(五)被鉴定人某甲的营养期考虑为80日。

(六)被鉴定人某甲护理期建议为就诊及住院期间需要护理。

小白彩票(七)被鉴定人某甲后续可口服或注射维生素C及维生素E;氨甲环酸片,连服2-3个月;……”。

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